SEMPRE: nuevas prestaciones y coberturas para mantener la visión protectiva e integral del afiliado

El SEMPRE continúa en un permanente crecimiento y mejora de sus servicios para garantizar a sus afiliados una cobertura médica relevante en la Provincia.

Giacobbe remarcó ante la Agencia Provincial de Noticias que en el último año se incorporaron al mercado de la obra social prestaciones que tienen que ver con los métodos anticonceptivos. “Además de los que son a través de algún tipo de medicación, se incorporó todo lo que tiene que ver con el sistema intrauterino DIU, otro a través de un sistema subdérmico como así también la nueva técnica de vasectomía”, explicó.

En otro punto, se refirió a la adaptación a la ley de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) de forma inmediata. “Esto tenía que ver con el reconocimiento de una medicación y fuimos la primer obra social provincial del país que se adaptó rápidamente con una resolución para cumplir con lo que establece la ley”, afirmó.

Con respecto a nuevas prestaciones, contó que “también sumamos algunas que se empezaron a reconocer este año a través de dos nomencladores que logramos acordar y rearmar, uno con el Círculo Odontológico que incluyó un nuevo nomenclador para la práctica, teníamos uno muy obsoleto y lo que establecimos fue no solamente un sinceramiento en los valores, sino también en la cobertura y en las prestaciones que había dentro del mismo, se agregaron prestaciones que antes no se reconocían en odontología. Lo mismo ocurrió con la parte de ópticos, que en mayo implementamos un nomenclador nuevo, donde con similar mecanismo que en odontología, se hizo un sinceramiento de valores y se incorporaron prestaciones que antes no se reconocían”, contó.

Coberturas
Giacobbe puntualizó además que permanentemente se revisan las coberturas que se dan en prestaciones. “En septiembre se mejoró la cobertura para todos los afiliados que son derivados fuera de la Provincia, llámese en una mejora en reconocimiento de gastos de traslados y alojamiento. Para aquellos que no se alojan en hoteles convenidos, la obra social tiene dispuesto una red en Buenos Aires y en otros lugares, pero puntualmente en Buenos Aires que es el mayor centro de derivación. En aquellos casos que el afiliado no pueda alojarse en el hotel y requiera por alguna patología estar en un departamento por cuestiones de seguridad, salubridad y demás, también se mejoró la cobertura en el reconocimiento de gastos de esos lugares”, comentó.

El funcionario explicó que se viene trabajando hace más de cuatro años en la cobertura de prótesis: "se va materializando más cada año, se cubre el 80% de las prótesis importadas y el 100% en las nacionales. Se logró regular el precio de prótesis y órtesis, tema complejo para los afiliados porque quedaban con tener que pagar una diferencia que le generaba el valor de la prótesis respecto a lo que obra social le reconocía. Negociamos con profesionales de la traumatología, con los proveedores de prótesis y órtesis logramos que se “aggiornen” con los precios. Aquellos proveedores que se sobrepasan un precio considerado como razonable quedan fuera de la participación. Esto se traduce en una mejora concreta para el afiliado, logramos algo significativo porque la cuestión traumatológica es voluminosa en cuanto a cantidad de cirugía que se realizan. Todo lo que es prótesis y órtesis era una deuda pendiente de la obra social para con los afiliados”, agregó.

Atención virtual
La pandemia puso a prueba el tradicional sistema de validación y en ese sentido destacó que "la atención virtual son mecanismos de trabajo que se sostienen debido al alto beneficio que tiene tanto para el afiliado como para el prestador de servicio. El afiliado nos plantea permanentemente la mejora de tiempos y respuestas. Lógicamente, como cualquier trámite, uno tiene algún tiempo de espera, pero es lo mismo cuando uno tenía que hacer un trámite presencial, esos lapsos pueden estar en algunos casos, pero se están achicando mucho los plazos de respuesta por parte de la obra social, porque ahora la forma de llegar e interactuar es mucho más rápida. Otro beneficio es que evitamos que el afiliado deba movilizarse, buscamos todo aquello que simplifique un trámite para el afiliado y que no tenga que movilizarse hasta un lugar”, puntualizó.

Respecto al sistema de validación, dijo que “veníamos trabajando con un sistema en línea, que se implementó hace más de cuatro años. Con ese sistema conectamos a más de mil prestadores validando en forma automática y en el momento. En el instante de que el afiliado va a realizarse una prestación, una consulta, el prestador valida y genera el trámite de autorización. Antes tenía que venir a hacer la autorización a la obra social. Son medidas coordinadas entre sí, que tienden a que el afiliado evite realizar trámites innecesarios. Es muy beneficioso para los prestadores y afiliados, genera certeza de que el trámite está autorizado, evita errores al momento de la facturación del prestador, se valida todo en línea”, especificó.

“Otra de las cosas que se simplificó es que antes el afiliado, no sólo tenía que venir a realizar la autorización a la obra social, sino que también tenía que pagar el coseguro, eso se trasladó y se paga todo en el  prestador directamente, es una forma de evitar de que el afiliado tenga que hacer un trámite innecesariamente”, comentó.

El gerente se refirió a la relación permanente con todos los prestadores, con las instituciones intermedias, respecto a la oferta profesional. “Tenemos un diálogo permanente, siempre tratando de acompañar a medida de nuestras posibilidades económicas en las pretensiones que tiene cada profesional. Sabemos que el recurso en salud, es un recurso limitado. Dependemos pura y exclusivamente de un recurso que proviene de cuanto aumente o no el salario de los aportantes, que en definitiva son los afiliados. Entonces, es permanente el diálogo para ver cómo mejoramos el reconocimiento a los profesionales”, sostuvo.

Subsidios para acompañantes
Giacobbe comentó que la obra social otorga reconocimientos a través de un subsidio para acompañantes domiciliarios y terapéuticos. “Las personas que tienen problemas de movilidad, sobre todo a personas mayores o con discapacidad, la obra social les otorga un subsidio para acompañantes domiciliarios o terapéuticos, son medidas para atender el alto volumen de requerimiento. Acompañantes domiciliarios y terapéuticos son figuras distintas, pero son todas una red de contención social en algunos casos y de salud en el caso del acompañante terapéutico”, apuntó.

Discapacidad
En este sentido, se refirió a las actualizaciones que se realizan desde hace años, que tiene que ver con brindar la cobertura dentro de lo que establece la Ley de Discapacidad. “Siempre buscamos allanar el camino a las personas que se encuentran dentro de ese grupo. Trabajamos, no solamente con los afiliados, sino también con los profesionales, en esto de buscar terapias que pueden ser beneficiosas para ambas partes”, contó.

“En esto se evitó mucha judicialización, es algo que uno lo ve permanentemente en otras provincias. Si bien la ley trata de respaldar al afiliado que se encuadre dentro de una discapacidad, es una ley que desde el punto de vista de impacto económico y financiero, para las obras sociales genera mucha erogación de dinero por la cantidad de prestaciones que incluye. Incluso muchas de esas están al límite entre lo que le correspondería a Educación y lo que le correspondería a Salud. Es muy amplia, pero uno tiene que tratar de cubrir las necesidades de los afilados. En eso se trabajó mucho y se ha evitado mucha judicialización”, afirmó.

Derivaciones
“La obra social siempre tuvo una batería de alternativas de alta complejidad con respecto a las derivaciones fuera de la Provincia, que creo que debemos ser modelo en el país. Tenemos convenio fuera de la Provincia con los mejores prestadores que hay de alta complejidad, como el Italiano, Austral, Favaloro, Fleni, entre otros. Es una fortaleza por un lado y por el otro es una deuda pendiente que lo hablamos con los prestadores privados, en ver cómo crecemos en complejidad dentro de la Provincia para evitar que los afiliados se vayan, y que además para que el recurso tampoco se vaya. Siempre tratamos de ver que el afiliado pueda quedarse dentro del ámbito provincial, porque es beneficioso para la Provincia. Pero hay patologías que aún hoy, en ese sentido la obra social da un respaldo para que se pueda ir fuera de la Provincia, como puntualmente los casos oncológicos. No es que no se haya avanzado en el ámbito provincial, pero es una patología muy compleja y más de una vez se deriva fuera del ámbito provincial”, contó.

Situación financiera
Por último, el gerente del SEMPRE manifestó que se logró equilibrar tanto del punto financiero como económico del organismo. “Fue gracias al incremento que se estableció el año pasado en el aporte de los afiliados, fue medio punto a partir de enero de 2020 y luego a mediados del 2020 otro medio punto. Ese punto porcentual fue más que positivo para el financiamiento de la obra social. Nos permitió que hoy estemos en situación de equilibrio y nos da cierta tranquilidad, a los prestadores, afiliados y a nosotros como administradores del recurso limitado, nos da cierta tranquilidad tener equilibro financiero y económico”, concluyó.