Estuvimos hablando recientemente acerca de cómo se trata la cardiopatía isquémica, qué pacientes van con medicación, quienes angioplastia y cuales se operan.
Medicina30/06/2020
InfoTec 4.0
Dr. Jorge Rigutto. Cirujano Cardiovascular. Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Sanatorio Santa Rosa.
Egresado de la Universidad Nacional de Córdoba. Especializado en la UAB - The University of Alabama at Birmingham Birmingham (Alabama), y Instituto do Coração/Incor - Universidade de São Paulo, Brasil.
El diagnóstico precoz y el tratamiento urgente pueden salvar vidas.
Lo cierto es que los pacientes que se operan son aquellos que tienen indicaciones muy específicas, como, por ejemplo: lesiones coronarias severas de tres vasos múltiples, es decir en las tres arterias coronarias principales, pero a su vez en varios sitios de una misma arteria (más de una lesión en una arteria propiamente dicha).
También en lesiones coronarias de tres vasos severas, en las cuales alguna de estas tres arterias tiene una lesión del 100%, es decir que está ocluida totalmente. En los casos de las lesiones del tronco de la arteria coronaria izquierda, simultáneamente con lesiones coronarias de tres vasos. Y en pacientes que presentan complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio.
En líneas generales y resumidas, estas son las indicaciones de cirugía a cielo abierto para la enfermedad coronaria.
El objetivo de este nuevo artículo, es explicar la real peligrosidad del infarto agudo de miocardio, un evento cardíaco mayor, que produce muchísima morbimortalidad en los pacientes que lo sufren. De ahí que analizaremos la importancia del tratamiento médico precoz.
El infarto agudo de miocardio -como su nombre lo indica-, se produce por la oclusión aguda de una arteria coronaria específica. Obviamente que se produce en un solo territorio, porque es prácticamente raro o imposible que se ocluyan dos arterias en forma simultánea. Siempre se produce oclusión de un solo vaso, por más que el paciente pueda tener enfermedad en el resto del árbol coronario. Si esta oclusión aguda se produce en el tronco de la arteria coronaria izquierda, es prácticamente incompatible con la vida, porque deja a la mayor parte del músculo cardíaco sin irrigación.
Entonces: definido que el infarto agudo de miocardio es la muerte de tejido cardíaco, producto de la oclusión aguda de la arteria coronaria, tenemos que decir que dado que este evento produce una morbimortalidad elevada en todos los pacientes, ya sea mortalidad inmediata, o dejando al paciente invalidado desde el punto de vista cardiovascular después de este evento.
Es importante decir que cuando se produce un infarto agudo de miocardio, es decisiva la precocidad con la cual es tratado.
Los síntomas de este evento son: dolor de pecho irradiado al cuello al brazo de más de treinta minutos de duración, sudoración profusa y dolor abdominal en la boca del estómago.
Cuando el paciente concurre a una guardia se detectan cambios agudos en el electrocardiograma, como infra desnivel o supra desnivel del segmento ST, además de eso, el paciente tiene cambios específicos de laboratorio, como alteraciones enzimáticas propiamente dichas del músculo cardíaco y elevación de una enzima específica que se llama Troponina T.
La importancia de hacer el diagnóstico precoz, radica en que el paciente tiene la posibilidad de ser sometido a una cinecoronariografía de urgencia. Esta permite identificar la arteria que se ha ocluido, y tratarla antes de las seis horas de que se produzca la necrosis definitiva del músculo cardíaco, es decir la pérdida irreversible del mismo.
Mediante este estudio, lo que hacemos es detectar cuál vaso se ocluyó, tratarlo con una angioplastia en agudos, es decir abrir la lesión oclusiva con una guía, después colocarle un balón e insuflarlo a alta presión (más de una atmósfera), colocarle un stent y restablecer el flujo sanguíneo en ese territorio.
Si este estudio y este tratamiento es hecho antes de las dos primeras horas, permite prácticamente una recuperación del 100% del músculo que se estaba infartando. Y si este tratamiento de angioplastia en agudo se produce antes de las seis horas, nos permite recuperación de alto porcentaje del músculo cardíaco que se estaba necrosando. De ahí la importancia que tiene la precocidad de la intervención cardiovascular en este tipo de pacientes.
Ya pasadas las seis horas o las primeras veinticuatro horas, la pérdida de músculo cardíaco en el territorio infartado, se hace irreversible y después vienen las consecuencias.
¿Cuáles son las consecuencias de esto, cuando ya no se trató en forma adecuada de entrada?
Son las siguientes: primero pérdida irreversible del músculo cardiaco, de acuerdo al territorio que fue afectado por el infarto agudo de miocardio. Dependiendo de la arteria que se haya ocluido, es el efecto sobre el músculo cardíaco. Si se ocluye la arteria descendente anterior, sabemos que representa la irrigación de la pared anterior (50% aproximadamente de la masa muscular contráctil), por lo tanto, una oclusión aguda de esta arteria puede producir una pérdida de hasta el 50% del músculo cardíaco, lo que deja al paciente con un futuro bastante comprometido desde el punto de vista cardiovascular.
Lo puede dejar con insuficiencia cardíaca permanente, enormemente limitado este en su calidad de vida y en sus quehaceres permanentes, por la pérdida tan importante de músculo cardíaco.
Si se ocluye la arteria coronaria derecha, puede representar 20/25% de pérdida de músculo cardíaco, y si se ocluye la arteria circunfleja, puede representar la pérdida de otro veinticinco por ciento más.
Pero la importancia de este artículo y lo que hay que resaltar, es la intervención aguda y rápida antes de las seis horas: un infarto agudo se transforma en potencialmente mortal con las complicaciones mecánicas del infarto de miocardio.
Las complicaciones agudas del infarto agudo de miocardio son cuatro: Ruptura de ventrículo izquierdo: Cuando el paciente está sufriendo un infarto agudo de miocardio, en el territorio en que se está necrosando el músculo, se puede producir una ruptura espontánea del músculo, como consecuencia de este proceso de necrosis, con la consiguiente perforación del corazón de manera espontánea. Pérdida de toda la volemia sanguínea y muerte inmediata del paciente. Esta es una de las complicaciones mecánicas del infarto agudo miocardio, que produce la muerte en forma inmediata.
Insuficiencia valvular mitral, post infarto agudo de miocardio: Si el infarto agudo de miocardio se produce en la pared inferior o en la pared lateral -lo que se conoce como infarto ínferolateral o ínferolaterodorsal, por oclusión de la arteria con la derecha o por oclusión de la arteria circunfleja, deja de irrigarse el músculo papilar intraventricular que sostiene la válvula mitral, y se produce la ruptura del mismo.
Es decir la ruptura del músculo papilar, que hace de rienda, de fuelle de la válvula mitral, y lo que produce es un cuadro hemodinámico catastrófico de edema agudo de pulmón, shock cardiogénico, y si no es intervenido quirúrgicamente en forma inmediata el paciente muere. La insuficiencia de la válvula mitral aguda, hace que toda la sangre que el ventrículo izquierdo tiene que eyectar hacia la aorta vuelva hacia los pulmones (porque la válvula mitral deja de funcionar, al tener roto el músculo papilar que la sostiene). Esta es otra de las complicaciones letales del infarto agudo de miocardio, que debe ser tratada en las primeras horas de producido el evento y de que se haya diagnosticado esta complicación mecánica.
Ruptura de músculo cardíaco en donde está sufriendo la necrosis por la oclusión de la arteria, en el tabique interventricular: Es decir, la comunicación interventricular post infarto. Se produce una ruptura del tabique interventricular, y esto produce un "shunt", es decir un cortocircuito entre el ventrículo izquierdo y el ventrículo derecho, que en pocas horas se transforma en un cuadro catastrófico desde el punto de vista hemodinámico. Esto produce un hiperflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia el ventrículo derecho, y por ende hacia el territorio pulmonar, lo cual produce una inundación pulmonar como consecuencia de este cortocircuito.
El paciente entra rápidamente en insuficiencia cardíaca congestiva aguda, por lo que requiere tratamiento quirúrgico de urgencia. Este un cuadro también dramático y de altísima mortalidad. Si el paciente no es tratado en las primeras horas, en general la mortalidad del 100%. Esto requiere cirugía de urgencia inmediata. En la misma se realiza el cierre del orificio que comunica los dos ventrículos, y que se produjo como consecuencia la ruptura de músculo cardíaco.
Aneurisma de ventrículo izquierdo: Es la única complicación alejada del infarto agudo de miocardio. Se produce cuando el infarto agudo afectó a alguna pared en particular -pared anterior, pared lateral o pared inferior-, ese territorio se necrosó, no sufrió ruptura, pero con el paso del tiempo sufre un proceso de remodelación. La zona muerta queda como una isla dentro del resto del tejido muscular cardíaco que está funcionando, produce un abombamiento de la región con un afinamiento notable la pared y una disfunción contráctil de ventrículo izquierdo, que puede llevar a arritmias cardíacas malignas -como taquicardia ventricular-, y muerte del paciente, o puede llevar a fenómeno de trombosis en la zona aneurismática -en la zona dilatada-, trombosis local, porque la sangre en ese sector circula mal (con rémora al estar abombado el ventrículo izquierdo), y luego de producirse una trombosis local, esos trombos que quedan adheridos a esa zona muerta pueden migrar y producir eventos cerebrovasculares embólicos. Es decir se pueden desprender fragmentos de émbolo, que pueden embolizar, tanto en el territorio cerebral del paciente como en otra parte del cuerpo y producir complicaciones a distancia también potencialmente mortales.
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